Menos de cinco anos após o surgimento da COVID-19, o mundo ainda está vulnerável a outra pandemia. Nos últimos cinco meses, uma cepa mutante do vírus da gripe H5N1, detectada em gado leiteiro, representa um risco potencial de causar uma nova pandemia. No entanto, governos e organizações internacionais têm feito muito pouco para se preparar para tal cenário, apesar das lições que deveriam ter aprendido com a luta global contra a COVID-19.
Após a crise da COVID-19 revelar as deficiências do sistema de resposta à saúde pública global, muitos assumiram que governos e organizações internacionais se esforçariam para corrigir os problemas mais óbvios. Dado o custo humano e econômico catastrófico da pandemia, os países tinham um forte incentivo para começar a investir pesadamente no desenvolvimento de novas gerações de vacinas contra a gripe e o coronavírus, mais eficazes e protetoras, além de expandir significativamente as redes globais de fabricação e distribuição. Mas isso não aconteceu. Com os níveis de financiamento atuais, provavelmente levará uma década ou mais para desenvolver vacinas mais eficazes e duradouras. Embora existam grupos trabalhando em novos tratamentos e outras iniciativas antivirais, no geral, a sociedade global não parece estar muito mais preparada para uma futura pandemia de coronavírus ou gripe do que estava há cinco anos.
O ressurgimento da gripe H5N1 em humanos e animais destacou essas falhas. Embora o vírus tenha sido identificado na década de 1990, ele continuou a mutar nos últimos 20 anos, reinventando-se repetidamente. Hoje, ele está infectando milhões de aves, mas também se tornou mais capaz de se espalhar para pelo menos 40 espécies de mamíferos. Ainda não consegue se transmitir facilmente entre humanos, mas as infecções em gado leiteiro, que possuem receptores de influenza aviária e humana em suas glândulas mamárias, demonstram o risco de uma nova pandemia.
É impossível saber quando uma nova pandemia surgirá ou qual patógeno específico a causará. O H5N1 é apenas um dos vírus que pode sofrer mutação e desencadear uma pandemia. Mas, eventualmente, uma acontecerá. Portanto, é hora de ir além de recomendações vagas e melhores práticas, e implementar um programa em larga escala voltado para a produção de novas e melhores vacinas, medicamentos antivirais e outras medidas de combate, além de construir a infraestrutura necessária para proteger populações inteiras. Embora tais esforços sejam custosos, não tomar essas medidas pode ser catastrófico.
A AMEAÇA AVIÁRIA
Embora nunca tenha causado uma pandemia humana, o vírus H5N1 está no radar da saúde pública há décadas. Ele foi identificado pela primeira vez no final de 1996, quando um novo vírus da gripe começou a circular entre aves na Ásia, inicialmente conhecido como H5N1 aviário de alta patogenicidade. As cepas de influenza são classificadas pelas características de duas proteínas, hemaglutinina e neuraminidase, na superfície da partícula virion. O patógeno ganhou atenção internacional ao causar um surto em 1997 em Hong Kong, matando seis das 18 pessoas infectadas. Para controlar a disseminação, Hong Kong foi forçada a sacrificar milhões de aves em seus mercados e nas fazendas fornecedoras.
Em dezembro de 2003, o H5N1 ressurgiu. Nos três anos seguintes, aves selvagens espalharam o vírus para aves domésticas e frangos na Ásia, África, Europa e Oriente Médio. Ele também infectou um número limitado de mamíferos, incluindo tigres em zoológicos na Tailândia, e eventualmente atingiu 148 humanos em cinco países asiáticos. Setenta e nove desses casos – 53% – foram fatais. À medida que o vírus se espalhava, autoridades de saúde pública ficaram preocupadas que o mundo estivesse à beira de uma pandemia devastadora. Em 2005, no auge desse medo, um de nós (Osterholm) escreveu um artigo para a Foreign Affairs explicando como os governos deveriam se preparar para tal cenário. O ensaio observou que os planos de resposta à pandemia da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de vários países eram vagos e não ofereciam um plano realista para como atravessar uma pandemia que poderia durar de um a três anos. O artigo recomendava uma iniciativa para fornecer vacinas para o mundo inteiro, com um cronograma bem definido para garantir que fosse executado de maneira oportuna.
Felizmente, o H5N1 não causou uma pandemia em 2005. Mas, no final de 2019, um vírus diferente o fez. A COVID-19 foi um novo coronavírus – assim chamado por causa das espículas de proteína na superfície do virion que lhe conferem uma aparência de coroa – que começou a infectar milhares de pessoas em Wuhan, China. Logo, ele se espalhou pela China, depois pelo continente, e depois pelo mundo. No primeiro ano, a COVID-19 infectou centenas de milhões de pessoas e matou pelo menos três milhões.
O CALDEIRÃO HUMANO
Pandemias de influenza não são um fenômeno novo. De 2009 a 2010, um vírus H1N1 – popularmente conhecido como gripe suína – se espalhou rapidamente pelo planeta, matando cerca de 575.000 pessoas. Nos Estados Unidos, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimou que 60,8 milhões de pessoas foram infectadas, 273.300 hospitalizadas e 12.469 morreram. Esse nível de morbidade e mortalidade foi trágico, mas para uma pandemia de gripe, relativamente leve. Afinal, a pandemia de gripe de 1918, também H1N1, matou entre 50 milhões e 100 milhões de pessoas em todo o mundo, ou pelo menos 2,7% da população mundial.
Pode ser tentador concluir que a pandemia de 2009 foi menos mortal que sua contraparte de 1918 por causa dos 90 anos de progresso médico, incluindo vacinas melhoradas. Infelizmente, essa conclusão está incorreta. O vírus de 2009 era simplesmente menos virulento do que o que se espalhou em 1918. Além disso, o grupo mais vulnerável – pessoas com mais de 65 anos – já tinha anticorpos contra o H1N1 graças a infecções anteriores com vírus relacionados. Como a COVID-19 mostrou, o mundo não está melhor preparado para pandemias hoje do que estava há um século e, em alguns aspectos, está em pior situação. Hoje, há três vezes mais pessoas do que em 1918. Centenas de milhões vivem perto de aves e porcos. O transporte aéreo pode levar portadores infectados a qualquer lugar do mundo em poucas horas. (Há mais de um bilhão de travessias de fronteiras internacionais anualmente.) E as cadeias de suprimentos globais criaram uma interdependência internacional muito maior. A humanidade, em outras palavras, tornou-se uma tigela de mistura biológica extraordinariamente eficiente, além de uma fábrica de mutação viral altamente produtiva.
Isso não significa que uma pandemia de H5N1 esteja prestes a acontecer. Tanto a OMS quanto o CDC avaliam que o risco atual de H5N1 em humanos é baixo. Até o momento, não há evidências convincentes de que o vírus atual esteja se tornando mais capaz de se ligar aos receptores de influenza no trato respiratório humano, o critério crucial que o H5N1 precisa cumprir antes de poder causar uma pandemia. Até agora, o principal resultado de humanos infectados com H5N1 nos Estados Unidos – seja por contato com bandos de aves infectadas ou trabalhando com gado leiteiro infectado – tem sido conjuntivite. Isso não é surpreendente, já que humanos têm receptores nos olhos para vírus de aves.
Mas a natureza pode mudar rapidamente. Os vírus estão em constante mutação e reagrupamento. O rearranjo da influenza pode ocorrer quando um humano, porco ou vaca é infectado simultaneamente com dois vírus diferentes, apresentando a oportunidade para os patógenos trocarem segmentos genéticos críticos e criarem novas cepas. Embora a grande maioria dessas alterações tenha pouca importância ou torne a nova forma menos robusta e adaptável, ocasionalmente uma mutação ou rearranjo tornará um vírus mais transmissível, perigoso ou ambos. O H5N1 pode passar por tal transformação a qualquer momento, virando o consenso atual de cabeça para baixo. E o H5N1 é apenas uma das cepas de influenza que a comunidade epidemiológica está monitorando de perto.
As autoridades não devem se enganar: haverá mais pandemias de influenza e coronavírus, e qualquer uma delas poderá ser muito mais catastrófica do que a pandemia de COVID-19. Sempre que ocorrer, será quase certamente um vírus, transmitido principalmente de pessoa para pessoa por via aérea, um “vírus com asas”, o que significa que as partículas virais podem permanecer suspensas no ar por longos períodos e distâncias. Quando tal surto ocorrer, a transmissão global rápida acontecerá antes que alguém perceba que o mundo está nos primeiros dias de uma pandemia que pode durar anos. Os governos não podem esperar para se preparar até que um vírus já esteja se espalhando pelo mundo. Como os últimos cinco anos mostraram, mesmo uma doença moderadamente mortal pode ter consequências enormes para a saúde, economia, sociedade e política.
Em busca de uma solução definitiva
É hora de todas as nações despertarem para o perigo e se prepararem para uma nova pandemia. No topo da lista de prioridades deve estar uma melhoria revolucionária nas contramedidas médicas que os governos implementam para combater os vírus da gripe e os coronavírus. Especificamente, isso inclui vacinas, tratamentos medicamentosos e testes diagnósticos. Melhorar o design e os sistemas de fabricação de equipamentos de proteção individual de forma rápida e em quantidades suficientes também será essencial. Os governos devem começar a investir fortemente em pesquisa e desenvolvimento de vacinas, incluindo estudos voltados para a criação de vacinas universais contra gripe e coronavírus: aquelas que oferecem proteção contra múltiplas cepas de ambos os vírus, proporcionam proteção duradoura por períodos prolongados, e podem ser fabricadas rapidamente e distribuídas globalmente.
Para serem totalmente eficazes, essas vacinas melhoradas devem ser seguras e proporcionar proteção de vários anos contra a maioria das possíveis cepas de influenza. Elas devem reduzir significativamente a probabilidade de doenças graves, hospitalização e morte, além de prevenir infecções e transmissão. Idealmente, essas vacinas deveriam ser produzidas e administradas rotineiramente à população geral antes que um vírus pandêmico surja, e estar prontamente disponíveis em países de baixa e média renda. Embora os pesquisadores ainda estejam longe de criar tal vacina, os desenvolvimentos atuais em laboratório sugerem que isso é possível. No entanto, com o nível atual de apoio para pesquisa e desenvolvimento, pode levar uma década ou mais para alcançar essas vacinas revolucionárias. Com um apoio governamental significativamente maior, esse prazo quase certamente poderia ser encurtado.
O custo dessas medidas será alto, e nem todo o investimento renderá resultados. Mas uma nova pandemia pode se mostrar muito mais mortal ou custosa do que uma nova guerra, e os governos raramente hesitam em gastar o que for necessário em novas e melhores armas. A segurança biológica é tão importante quanto a segurança militar, e os Estados Unidos precisam aceitar a ideia de que estarão em guerra contra um inimigo microbiano potencialmente muito mais perigoso do que qualquer adversário humano concebível.
AS ARMAS QUE TEMOS
Até que essas vacinas universais ou quase universais sejam criadas, os formuladores de políticas precisarão trabalhar com as vacinas contra influenza e COVID-19 atualmente disponíveis. Essas vacinas são boas, mas não excepcionais. Por exemplo, elas limitaram as doenças e mortes causadas pelas pandemias de influenza H1N1 de 2009-2010 e COVID-19, mas a proteção que oferecem contra infecções varia amplamente. Mesmo agora, a eficácia das vacinas contra COVID-19 em relação a doenças sintomáticas, gravidade da doença e hospitalização é amplamente determinada pela variante viral em circulação e se a pessoa infectada é imunocomprometida. Da mesma forma, a eficácia das vacinas contra a gripe em relação a doenças que requerem cuidados médicos varia de menos de 20% a até 60% em qualquer temporada de gripe.
As vacinas contra COVID-19 e gripe também carecem de durabilidade. Em um estudo recente, o CDC constatou que as vacinas contra COVID-19 proporcionam aproximadamente 54% de proteção contra a necessidade de cuidados médicos em uma média de 52 dias após a vacinação. De acordo com um estudo diferente, a vacina perde quase toda a sua eficácia protetora após um ano. A proteção oferecida pelas vacinas contra a gripe é ainda mais curta, começando a diminuir após apenas um ou dois meses.
Para acompanhar as mudanças, as autoridades de saúde geralmente recomendam doses de reforço anuais para a gripe e até mais frequentes para a COVID-19, com o componente antigênico sendo alterado para corresponder à cepa mais recente em circulação. No entanto, quando um vírus rearranjado ou mutado com potencial pandêmico emerge, é provável que seja significativamente diferente, o que pode fazer com que as vacinas não atinjam seus alvos. Isso foi, em parte, o motivo pelo qual o H1N1 conseguiu desencadear uma pandemia em 2009. Os Estados Unidos tentaram se antecipar ao H5N1 estocando 4,8 milhões de doses de vacina, que foram recentemente testadas e consideradas potencialmente eficazes contra o H5N1 pela Food and Drug Administration. No entanto, se uma nova variante do H5N1 causar uma pandemia, as mudanças na composição do vírus podem tornar as vacinas atuais amplamente ou totalmente ineficazes.
Mesmo que a vacina no estoque atual se mostre eficaz, não há doses suficientes para controlar uma pandemia emergente de H5N1. Os Estados Unidos têm 333 milhões de habitantes, cada um dos quais precisaria de duas doses para estar totalmente imunizado, o que significa que as 4,8 milhões de doses disponíveis cobrem apenas cerca de 7% da população. O governo tentaria, obviamente, aumentar rapidamente a produção, mas isso seria complicado. Durante a pandemia de H1N1 de 2009, o primeiro lote de vacinas foi liberado em 1º de outubro, quase seis meses após a declaração da pandemia. Apenas 11,2 milhões de doses estavam disponíveis antes do pico de incidência.
Outros países não estão melhor equipados. Em um relatório de 2019, a OMS e três centros acadêmicos estimaram que a capacidade anual de produção mundial de vacinas sazonais contra a gripe era de 1,48 bilhão de doses, com capacidade de produção potencial de 4,15 bilhões de doses. Isso significa que um máximo de dois bilhões de pessoas – 25% da população global – poderia ser vacinado no primeiro ano de uma pandemia.
As estimativas da OMS dependem de algumas suposições otimistas. Em caso de pandemia, por exemplo, a pesquisa assume que haveria um suprimento adequado de galinhas poedeiras, já que ovos de galinha fertilizados são os recipientes nos quais a maioria das vacinas contra a gripe é cultivada. Mas, como o reservatório natural de todas as cepas de influenza é aviário, o vírus poderia matar ou comprometer um grande número de galinhas. Mesmo que não o fizesse, uma pandemia de H5N1 poderia irromper quando os fabricantes estivessem no meio de sua produção normal de vacinas sazonais, dificultando a rápida mudança. E uma cepa de vacina contra a gripe pandêmica pode não crescer tão bem em ovos e células quanto as vacinas contra vírus sazonais.
O estudo da OMS de 2019 também identificou vários gargalos potenciais. Os fabricantes podem não ter instalações suficientes para colocar sua vacina em frascos ou seringas, e pode não haver um suprimento suficiente e oportuno desses frascos e seringas, ou de reagentes – os produtos químicos necessários para produzir as vacinas. O envio e a administração das doses serão um desafio significativo em muitos países de baixa e média renda. Os fabricantes podem não ter a proteção da força de trabalho necessária para garantir a produção contínua. E os produtores podem estar em falta de adjuvantes, compostos que aumentam as respostas imunológicas. Sem eles, o dobro de antígeno seria necessário por dose.
O MODELO MILITAR
Especialistas em saúde pública e autoridades governamentais estão cientes da ameaça de outra pandemia e lançaram várias iniciativas para mitigá-la. A Coalizão para Inovações em Preparação para Epidemias – focada no desenvolvimento de vacinas e tratamentos para doenças infecciosas – delineou um plano para entregar “vacinas capazes de derrotar pandemias” em até 100 dias após uma declaração da OMS. A CEPI delineou cinco áreas de inovação necessárias para que isso se torne realidade: criar uma biblioteca de vacinas protótipo para patógenos de várias famílias de vírus, ter redes de ensaios clínicos prontas, acelerar a identificação de marcadores de resposta imunológica, construir capacidade global de fabricação de vacinas, e fortalecer a vigilância de doenças e sistemas globais de alerta precoce. Essas inovações, se realizadas, melhorariam muito a prontidão mundial para pandemias. Mas, com os níveis atuais de financiamento, o objetivo de 100 dias é extremamente ambicioso e improvável de ser alcançado na próxima década, tanto para influenzas quanto para coronavírus. E, enquanto especialistas em saúde pública e governos focam corretamente em reduzir o tempo desde o início da pandemia até que as primeiras doses de vacina estejam disponíveis, é igualmente importante considerar quanto tempo levará até que todos sejam vacinados.
No entanto, alguns passos importantes foram dados desde o relatório de 2019. As melhorias na tecnologia de mRNA, usada pela primeira vez para produzir as vacinas mais bem-sucedidas contra a COVID-19, podem ajudar a acelerar a produção de vacinas contra a gripe. Três ensaios de Fase 3 estão em andamento para avaliar a eficácia das vacinas de mRNA contra a gripe, mas nenhuma dessas vacinas está pronta ainda, e não está claro quando estarão disponíveis.
Em resposta a essas deficiências, a partir de 2019, o Center for Infectious Disease Research and Policy da University of Minnesota, dirigido por um dos autores atuais (Osterholm), liderou um esforço para coordenar a pesquisa e o desenvolvimento de novas vacinas sazonais e universais contra a gripe. Com uma equipe de 147 especialistas multidisciplinares, o CIDRAP lançou o Influenza Vaccines Research and Development Roadmap, com o objetivo de avançar no conhecimento científico e nas políticas necessárias para produzir vacinas melhores e monitorar o progresso. Até agora, a iniciativa identificou mais de 420 projetos que abordam pelo menos uma dessas metas estratégicas, totalizando mais de US$ 1,4 bilhão, com agências do governo dos EUA financiando aproximadamente 85% desses estudos de pesquisa. Esse é um começo para vacinas mais eficazes, mas ainda é apenas um começo.
Recentemente, a Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) do Department of Health and Human Services forneceu US$ 176 milhões à Moderna para desenvolver uma vacina contra a gripe pandêmica baseada em mRNA, voltada para várias cepas do vírus. Esse esforço deve aumentar a velocidade com que uma vacina pode ser disponibilizada em uma pandemia de gripe emergente, mas não se espera que melhore a eficácia da geração atual de vacinas de mRNA.
Esperança não é uma estratégia.
A BARDA lançou recentemente uma iniciativa para desenvolver melhores vacinas contra o coronavírus e medicamentos antivirais, chamada Projeto NextGen. Embora seja esperado que esse esforço leve a resultados melhores e mais rápidos, o investimento governamental de US$ 5 bilhões — uma pequena fração do que os Estados Unidos dedicam à aquisição de sistemas de armas — é apenas um pagamento inicial mínimo na pesquisa e desenvolvimento necessários para atingir essa meta importante. Atualmente, não há nada no pipeline legislativo que sugira que o Projeto NextGen continuará recebendo o apoio governamental vital.
Dadas essas deficiências, provavelmente levará muito tempo até que os cientistas desenvolvam vacinas que mudem o cenário. Nesse meio tempo, os governos terão que aumentar drasticamente a capacidade de produzir em escala pandêmica as vacinas que o mundo já tem. Isso significa que as nações de alta renda subsidiarão sua própria capacidade de fabricação farmacêutica e ajudarão os países de renda média e baixa a estabelecer instalações e a treinar trabalhadores para compor o quadro de funcionários.
À primeira vista, os custos podem parecer proibitivamente altos. Mas considere os riscos: se o H5N1, ou qualquer outro vírus transmitido pelo ar, começar a se espalhar na população humana e desencadear uma pandemia com uma taxa de mortalidade de até três a cinco por cento maior que a da COVID-19, o mundo enfrentará um inimigo microbiano aterrorizante. Seria muito mais mortal do que qualquer pandemia na memória viva ou qualquer conflito militar desde a Segunda Guerra Mundial. Visto dessa perspectiva, adotar um modelo militar de planejamento, aquisição e desenvolvimento não é apenas racional, mas essencial. Sim, alguns dos projetos de preparação para pandemias que o governo financia podem não dar certo. Outros podem nunca ser utilizados. Mas os governos, e as pessoas que os elegem para o poder, há muito tempo aceitaram que porta-aviões, jatos de combate e outros sistemas de armas têm preços elevados e levam muitos anos para serem financiados, projetados, construídos, testados e comissionados. E eles também aceitam que algumas dessas armas podem ficar armazenadas até que se tornem obsoletas. As nações investem de qualquer maneira, porque, em tempos de guerra, essas armas se tornam indispensáveis. É urgente que os governos comecem a pensar da mesma forma sobre a preparação para pandemias.
Claro, ainda é possível que uma pandemia nunca ocorra — ou que não aconteça por muitos anos. Mas esperança não é uma estratégia. Os Estados Unidos e o restante do mundo de alta e média renda precisam começar a dedicar os recursos necessários para desenvolver melhores vacinas, tratamentos e outras contramedidas imediatamente. A humanidade não vai superar um vírus causador de pandemia sem tal comprometimento.