Os psiquiatras estão finalmente começando a ligar os pontos
Os tiques começaram quando Jessica Huitson tinha apenas 12 anos. Com o tempo, sua condição piorou até que ela teve convulsões em todo o corpo e foi levada às pressas para o hospital. No entanto, o hospital local, em Durham, na Inglaterra, foi desdenhoso, sugerindo que ela tinha ansiedade, uma condição de saúde mental, e que provavelmente estava passando muito tempo assistindo vídeos no TikTok. Sua mãe descreve a experiência como “desmoralizante”. Na verdade, Jessica tinha uma condição autoimune provocada por uma infecção bacteriana com estreptococos. A condição é conhecida como Transtornos Neuropsiquiátricos Autoimunes Pediátricos Associados ao Estreptococo (PANDAS). Quando a infecção foi identificada e tratada, seus sintomas finalmente começaram a melhorar.
A Sra. Huitson não está sozinha em ter uma disfunção no cérebro confundida com uma disfunção na mente. Evidências estão se acumulando de que uma série de infecções pode, em alguns casos, desencadear condições como transtorno obsessivo-compulsivo, tiques, ansiedade, depressão e até psicose. E as infecções são apenas uma pequena peça do quebra-cabeça. Está cada vez mais claro que distúrbios inflamatórios e condições metabólicas também podem ter efeitos significativos na saúde mental, embora os psiquiatras raramente as procurem. Tudo isso é sintomático de grandes problemas na psiquiatria.
Uma compreensão revisada pode ter consequências profundas para os milhões de pessoas com condições de saúde mental que atualmente são mal tratadas. Por exemplo, mais de 90% dos pacientes com transtorno bipolar terão doença recorrente durante suas vidas; e em crianças com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), mais de 46% não conseguem remissão. Cerca de 50-60% dos pacientes com depressão eventualmente respondem após tentar muitos medicamentos diferentes.
Para alguns na profissão, uma compreensão mais profunda da biologia da saúde mental, ligada a impressões digitais biológicas claras do tipo que podem vir de um teste de laboratório, levará a diagnósticos mais precisos e tratamentos melhor direcionados.
Psicólogos repreendidos
O campo da psiquiatria historicamente tem sido focado na descrição e classificação de sintomas, em vez de nas causas subjacentes. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), às vezes conhecido como a bíblia da psiquiatria, surgiu em 1952 e contém descrições, sintomas e critérios diagnósticos. Por um lado, ele trouxe uma consistência útil para o diagnóstico. Mas, por outro, agrupou pacientes em coortes sem qualquer noção dos mecanismos subjacentes por trás de suas condições. Há tanta sobreposição entre os sintomas de depressão e ansiedade, por exemplo, que alguns se perguntam se essas são realmente categorias separadas de doenças. Ao mesmo tempo, depressão e ansiedade vêm em muitos subtipos diferentes—transtorno do pânico com e sem agorafobia, por exemplo, são diagnósticos distintos—nem todos os quais podem ser significativamente distintos. Isso pode levar a grupos de pacientes em ensaios de medicamentos serem tão diversos que drogas e terapias falham simplesmente porque a coorte estudada tem muito pouco em comum.
Tentativas anteriores de encontrar mecanismos causais para condições de saúde mental encontraram dificuldades. Em 2013, o Instituto Nacional de Saúde Mental, uma agência governamental americana, fez uma aposta heroica de se afastar da pesquisa baseada nas categorias de sintomas do DSM. O dinheiro foi direcionado para pesquisas básicas sobre processos de doenças do cérebro, na esperança de conectar diretamente genes a comportamentos. Cerca de 20 bilhões de dólares foram financiados para novas pesquisas, mas a ideia falhou espetacularmente—na maioria dos casos, os genes descobertos tinham efeitos insignificantes. Allen Frances, professor de psiquiatria da Universidade Duke, chama a busca por tais biomarcadores de “uma aventura intelectual fascinante, mas um fracasso clínico completo”.
Os genes sozinhos claramente não são a resposta. Ludger Tebartz van Elst, professor de psiquiatria e psicoterapia no Hospital Universitário de Freiburg, na Alemanha, diz que muitas condições diferentes, como esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), ansiedade e autismo podem ser desencadeadas pelo mesmo distúrbio genético, 22q11.2, causado pela perda de um pequeno pedaço do cromossomo 22.
Apesar desse conselho desanimador, uma mudança na psiquiatria está potencialmente no horizonte. Parte disso está vindo de um renovado interesse em encontrar biomarcadores neurológicos com tecnologias cada vez mais sofisticadas. Além disso, há uma maior compreensão de que algumas condições de saúde mental na verdade têm gatilhos ou raízes que precisam ser tratadas como condições médicas, em vez de psiquiátricas.
Saúde fundamental
Um momento crucial ocorreu em 2007, quando trabalhos na Universidade da Pensilvânia mostraram que 100 pacientes com sintomas psiquiátricos de progressão rápida ou comprometimentos cognitivos na verdade tinham uma doença autoimune. Seus corpos estavam criando anticorpos contra receptores chave nas células nervosas conhecidos como receptores NMDA. Isso leva ao inchaço cerebral e pode desencadear uma série de sintomas, incluindo paranoia, alucinações e agressividade. A doença foi apelidada de “encefalite anti-receptor NMDA”. O mais importante de tudo é que, em muitos casos, ela era tratável, removendo os anticorpos ou usando medicamentos imunoterápicos ou esteroides. Estudos com pacientes tendo um primeiro episódio de psicose descobriram que entre 5% e 10% também têm anticorpos que atacam o cérebro.
Parece provável que, em casos raros, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) também possa ser causado pelo sistema imunológico. Isso é observado na condição infantil PANDAS, com a qual a Sra. Huitson foi diagnosticada em 2021. Mas também é encontrado às vezes em adultos. Um homem de 64 anos relatou passar uma quantidade extraordinária de tempo aparando obsessivamente seu gramado apenas para olhar para esse comportamento no dia seguinte com sentimentos de arrependimento e culpa. Pesquisadores descobriram que esses sintomas estavam sendo causados por anticorpos atacando os neurônios em seu cérebro.
Mais recentemente, Belinda Lennox, chefe de psiquiatria da Universidade de Oxford, conduziu testes em milhares de pacientes com psicose. Ela encontrou taxas aumentadas de anticorpos nas amostras de sangue de cerca de 6% dos pacientes, principalmente direcionados aos receptores NMDA. Ela diz que ainda se desconhece como um único conjunto de anticorpos é capaz de produzir apresentações clínicas que variam de convulsões a psicose e encefalite. Também não se sabe por que esses anticorpos são produzidos ou se eles podem atravessar a barreira hematoencefálica, uma membrana que controla o acesso ao cérebro. No entanto, ela presume que sim, aderindo preferencialmente ao hipocampo, o que explicaria como afetam a memória e levam a delírios e alucinações.
A Dra. Lennox afirma que é necessário um ajuste no pensamento médico para apreciar os danos que o sistema imunológico pode causar ao cérebro. A “questão de um milhão de dólares”, ela diz, é se essas condições são tratáveis. Ela agora está conduzindo ensaios para descobrir mais. Trabalhos com pacientes com psicose induzida pelo sistema imunológico sugerem que uma variedade de estratégias, incluindo a remoção de anticorpos e o uso de medicamentos imunoterápicos ou esteroides, pode ser eficaz.
Outra descoberta importante é que distúrbios metabólicos também podem afetar a saúde mental. O cérebro é um órgão com alta demanda energética, e alterações metabólicas relacionadas a vias energéticas foram implicadas em uma gama diversificada de condições, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar, psicose, transtornos alimentares e transtorno depressivo maior. Na Universidade de Stanford, há uma clínica de psiquiatria metabólica onde os pacientes são tratados com mudanças na dieta e no estilo de vida, juntamente com medicação. Uma área ativa de pesquisa na clínica é o potencial dos benefícios da dieta cetogênica, na qual a ingestão de carboidratos é limitada. Esta dieta força o corpo a queimar gordura para obter energia, criando assim substâncias químicas conhecidas como cetonas, que podem servir como fonte de combustível para o cérebro quando a glicose está em oferta limitada.
Kirk Nylen, chefe de neurociência do Grupo Baszucki, uma instituição de caridade americana que financia pesquisas cerebrais, diz que 13 ensaios estão em andamento em todo o mundo examinando os efeitos das terapias metabólicas em doenças mentais graves. Resultados preliminares mostraram um “grande grupo de pessoas respondendo de maneira incrivelmente significativa. Essas são pessoas que falharam com medicamentos, terapia de conversa, estimulação transcraniana e talvez terapia de choque eletroconvulsiva.” Ele diz que continua encontrando psiquiatras que vieram para o campo metabólico por causa de pacientes cujas dietas com baixo teor de carboidratos foram seguidas por grandes melhorias no humor. Resultados de ensaios clínicos randomizados são esperados para o próximo ano ou algo assim.
Não é apenas o entendimento dos sistemas imunológico e metabólico que está melhorando. Grandes quantidades de dados estão agora sendo analisadas com uma velocidade sem precedentes, às vezes com a ajuda da inteligência artificial (IA), para descobrir conexões anteriormente ocultas à vista.
Essas descobertas podem, finalmente, trazer a biologia mais centralmente para o diagnóstico da saúde mental, potencialmente levando a tratamentos mais individualizados e eficazes. No início de outubro de 2023, o UK Biobank, um banco de dados biomédico, publicou dados revelando que pessoas com episódios depressivos tinham níveis significativamente mais altos de proteínas inflamatórias, como citocinas, no sangue. Um estudo realizado no ano passado também descobriu que cerca de um quarto dos pacientes deprimidos apresentava evidências de inflamação de baixo grau. Isso pode ser útil, pois outros trabalhos sugerem que pacientes com inflamação respondem mal aos antidepressivos.
Mais inovações estão em andamento. Diversos pesquisadores estão explorando diferentes maneiras de melhorar o diagnóstico de TDAH, por exemplo, classificando pacientes em vários subgrupos, alguns dos quais podem ter sido previamente desconhecidos. Em três anúncios separados em fevereiro de 2024, diferentes grupos anunciaram a descoberta de biomarcadores que poderiam prever os riscos de demência, autismo e psicose. A busca por melhores ferramentas de diagnóstico provavelmente será acelerada pelo uso da inteligência artificial (IA). Uma empresa, a Cognoa, já está usando IA para diagnosticar autismo em crianças analisando imagens de seu comportamento, evitando as longas esperas por clínicos. Outro grupo, o Quantitative Biosciences Institute (QBI) na Califórnia, usou IA para criar um mapa completamente novo das interações proteína-proteína (e das redes moleculares) envolvidas no autismo. Isso facilitará muito as futuras explorações de ferramentas de diagnóstico e tratamentos.
Todos esses desenvolvimentos são promissores. Mas muitos dos problemas do campo poderiam ser resolvidos relaxando as distinções que existem hoje entre neurologia, que estuda e trata distúrbios físicos, estruturais e funcionais do cérebro, e psiquiatria, que lida com distúrbios mentais, emocionais e comportamentais. A Dra. Lennox acha extraordinário que as opções de tratamento difiram tanto se um paciente acabar em uma ala de neurologia ou de psiquiatria. Ela quer que os testes de anticorpos sejam mais rotineiros na Grã-Bretanha quando alguém se apresenta com uma doença mental pós-viral súbita que não melhora com os tratamentos padrão. Thomas Pollak, professor clínico sênior e consultor neuropsiquiatra no King’s College London, diz que ressonâncias magnéticas provavelmente deveriam ser usadas em pacientes após seu primeiro episódio de psicose, pois, em 5% a 6% dos pacientes, isso mudaria a forma como são tratados.
Essa divisão entre neurologia e psiquiatria é maior em países anglo-saxões, diz o Dr. Tebartz van Elst. (Esses são países incluindo América, Grã-Bretanha, Canadá e Nova Zelândia.) Na Alemanha, a psiquiatria e a neurologia são mais integradas, com neurologistas se especializando em psiquiatria e psiquiatras fazendo um ano de neurologia como parte de seu treinamento. Isso facilita a realização de trabalhos investigacionais. Ele diz que oferece à maioria dos pacientes com psicose pela primeira vez ou outras síndromes psiquiátricas graves uma ressonância magnética do cérebro, um eletroencefalograma, testes laboratoriais para inflamação e uma punção lombar para encontrar evidências que apoiem diferentes tratamentos em alguns pacientes. O preço, cerca de €1.000 (US$1.070), não é mais do que o custo de hospitalizar um paciente por três ou quatro dias, diz o Dr. Tebartz van Elst, então pode ser um bom custo-benefício.
Qual é o diagnóstico?
Todo esse trabalho um dia colocará a psiquiatria, e seus pacientes, em uma base mais firme. Já está oferecendo validação para alguns daqueles para quem o campo falhou.
Jessica Huitson é apenas uma delas. Diagnosticada e tratada tarde demais, ela ainda luta com sua condição e seu futuro é incerto. Aqueles com ME/CFS, uma condição pós-infecciosa que vem com uma série de problemas cognitivos, como déficits de atenção e concentração, eram outrora descartados como fingidores ou diagnosticados com “gripe dos yuppies”. Novos trabalhos sugerem que está associada a disfunções tanto imunológicas quanto metabólicas.
Alguns se perguntam se essas condições são apenas a ponta de um iceberg muito maior. O prêmio em descobrir mais será melhor atendimento e resultados para os pacientes. A biologia está chegando, quer a psiquiatria esteja pronta ou não.